Методът когнитивно-поведенческа терапия
- Emil Bonev
- Jan 5, 2025
- 5 min read
Когнитивно-поведенческа терапия (КПТ) е вероятно най-интензивно изследваният психотерапевтичен метод.
Първа научна публикация относно метода е публикувана през през 1977 г. Следват повече от 500 изследвания, които демонстрират ефективността на терапията за широк спектър психични разстройства и проблеми, както и за соматични проблеми с психологически компоненти (виж Бек, 2019). Сред тях са тежки депресивни разстройства, ред разстройства в тревожен спектър, личностови разстройства, злоупотреба с и зависимост от психоактивни вещества, разстройства на храненето и др. В един емблематичен и впечатляващ с мащабите си метаанализ на 269 труда КПТ е намерена за значително по-ефективна от други терапевтични методи и плацебо вещества в лечението на тревожни и депресивни разстройства (виж Cuijpers et al., 2016). Подобни метаанализи са правени относно ефективността на метода спрямо хранителни разстройства (виж Linardon et al., 2018), посттравматично стресово разстройство (виж Bradley et al., 2005), обсесивно-компулсивно разстройство (виж Abramowitz et al., 2013) и др.
Основен постулат - промяната в мисленето води до промяна в емоциите, физиологичните преживявания и поведението.
В КПТ преживяването се концептуализира с негови 4 основни компонента - мисъл, чувство (емоция), физиологично преживяване и поведение. Основната теория на “бащата” на метода - д-р Арън Бек - е, че промяната на когницията (мисълта) може да промени и всички останали компоненти на преживяването - емоция, телесно усещане и поведение. Една трайна работа с начина на мислене следователно би подобрила общото емоционално състояние и функциониране на пациента или клиента. За целта методът работи на няколко нива на когницията и си служи с ред инструменти.
Най-повърхностното ниво са автоматичните мисли. Те са кратки, често трудно доловими и често изкривени послания, породени непосредствено от интерпретацията на дадена случка. Такава например е “пак ще се издъня” в ситуация, изискваща някакво лично представяне или изпълнение на задача. Става въпрос за едва доловима мисъл, картина или представа, която води до осезаема промяна в настроение (например изпитване на срам, вина) и поведение (например протакане, отлагане).
На най-дълбокото ниво на когниция пък са базовите убеждения. Те са формираните на база на ранен, детски опит ригидни схващания на човек за себе си, света, другите и бъдещето. Такова би могло да бъде “аз съм пълен загубеняк”, “всички са гадни” или “аз не принадлежа никъде”. Тук става въпрос за едни изключително мащабни, всеобхватни и крайни заключения, които трудно биха издържали на проверка в реалността, но които водят до ред житейски несгоди и субоптимално функциониране.
Някъде по средата между горните две съществува едно междинно ниво на когниция, което са т.нар. правила и допускания. Правилото може да бъде разглеждано като вид защитен механизъм, когнитивна стратегия, предпазваща от негативното базово убеждение. Такава мисъл, в пример с алкохолна зависимост, би могла да бъде “ако аз пия алкохол с бандата, ще принадлежа към тях” или пък “ако аз излизам често и се друсам съм веселяк и не съм загубеняк”.
Терапевт и клиент работят заедно за идентифициране на горепосочените и прилагат ред техники - в терапевтична среда и в живота - за тяхната промяна към мисли и чувства, които съответстват на субективната нужда и реалността.
КПТ използва ред техники за промяна на мислите на повърхността и в дълбочина.
Проблемите по принцип могат да се посрещат инструментално (в реалността) или емоционално (в мислите и емоциите, в “главата” на човек).
Под инструментално разбирам чрез изграждане на конкретни, реални алтернативи за решение и чрез обучение в умения. Този подход е подходящ в случаите, когато говорим за реалистични затруднения в живота - когато психолог и търсещ помощ установят, че мислите и чувствата са съответни на реалността. Изграждането на алтернативи чрез анализ на ползи и цени на даден ход на действие е един такъв инструмент, който помага да се тръгне в оптимална посока. Ученето на умения в психологическия кабинет често се свежда до междуличностни умения, планиране и методологизиране на действията и др.
Ако пък открием, че мисълта е по някакъв начин изкривена, то и емоцията не съответства на реалността. Тя или не е съответна по тип или е твърде интензивна. В тези случаи е подходящо да се работи с инструментите на КПТ за промяна в мисленето. Такива инструменти са намирането на автоматичната мисъл, идентифицирането на когнитивни изкривявания, анализът на доказателства, намирането на алтернативна мисъл и др. Роля на психолога е първоначално да работи с инструментите, а в последствие - да обучи клиента да го прави сам.
Някак между двете седят поведенческите експерименти. Те от една страна могат да служат за заучаване на умения, но от друга често пъти основното им действие е, че променят мисленето на този, който изпълнява експеримента. Тук психолог и клиент заедно идентифицират подходящи за случая експерименти, като предварително и пост-фактум работят с евентуални пречки в осъществяването им и анализират резултатите.
КПТ използва ред други инструменти и вариации на горепосочените. Използват се например и емоционално фокусирани и преиграващи ситуации техники, които са типични за други терапевтични методи (като схема терапията).
Когнитивно-поведенческата терапия е структурирана.
КПТ трябва да се движи със скоростта и в съответствие на конкретния проблем или цел на всяка личност. Същевременно обаче методът предлага и една стабилна структура на концептуализация на проблема, протичане на терапевтичния процес и дори протичане на единичната сесия. Макар тази структура да не се следва ригидно в реалността, тя помага на терапевтичния процес да има ясни посока и цел вместо да “затъва” - например в злободневни дискусии.
Най-общо се върви от най-интензивни емоции и наболели проблеми към постепенно надграждане с други цели на личностното израстване - ако има такива. Процесът започва под напътствие на терапевта, като клиентът постепенно се очаква да добива все по-голяма самостоятелност в разбиране и управление на собствените си мисли и емоции. Една успешна терапия завършва с работа по превенция на евентуални рецидиви.
На ниво мисли се върви от по-повърхностни към по-дълбоки. Дълбоките обикновено се намират, като се установи повтаряемост и всеобхватност в живота на човек на дадено базово убеждение. На повърхността автоматичните мисли обикновено се посрещат с когнитивно насочени техники, докато в дълбочина е подходящо комбинирането им с емоционални такива.
Въпреки солидната си научна обосновка и доказана ефективност, методът среща някои критики.
Честа критика е, че КПТ работи повърхностно и “на плитко”. Докато това е възможно да е вярно в началото на терапията, също е вярно, че постепенно се отива на по-дълбоко ниво на мислене, като работа с базови убеждения. Освен това е възможно в терапията да се въведат и емоционално фокусирани методи и техники, които типично действат “в дълбочина”.
Едно надграждане на КПТ на емоционално и дълбоко ниво предприема д-р Джефри Янг. Това надграждане постепенно придобива формата и отделеността на нов терапевтичен метод, наречен Схема-терапия. Той работи с различни вкоренени представи и режими на поведение научени при често подтискащи и дори травматични обстоятелства в детството. Трябва да се отбележи, че в свой базов труд по обучение на професионалисти в метода, д-р Янг изгражда структура, в която когнитивното, мисловно осъзнаване на активиращите се схеми, режими и убеждения предшества чисто емоционалното им отработване.
Пречка пред метода е и честата съпротива срещу неговото използване. КПТ включва работа на клиент/пациент самостоятелно, извън кабинета - например чрез записване на мисли и аргументации или учене на някакви поведения. Това е изключително полезно за самостоятелното функциониране на терапевтирания, но парадоксално среща ред съпротиви. Тук е мястото на изкуството терапевтиран и терапевт заедно да определят какво и колко често е подходящо за самостоятелна употреба от специфичния човек в специфичната житейска ситуация и да работят заедно за преодоляване на съпротивите и обективните пречки в процеса.
В заключение
КПТ е изключително обоснован и доказано ефективен метод, който използва здрава сплав от структурираност и повратливост. Той работи с ред техники на различни нива на мислене, като осигурява възможност за използване на други по-емоционално фокусирани методи.
Comments